Nome Portiere (richiesto)

Cognome Portiere (richiesto)

La email del Portiere (quella del Genitore in caso di portiere minorenne) (richiesto)

Telefono (richiesto)

Data di nascita (es: 3 Agosto 2005) (richiesto)

Luogo di nascita (richiesto)

Città di residenza (richiesto)

Indirizzo (richiesto)

Codice Fiscale del Portiere (richiesto).

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Taglia Guanti (richiesto)
5678910

Taglia Kit (richiesto)
XSSMLXL

Peso in kg

Altezza in cm

Eventuali allergie alimentari
sino

Eventuali farmaci da assumere durante il camp:
SiNo

Sei interessato al servizio foto/video personalizzato? N.B. Il servizio foto/video prevede la realizzazione di materiale fotografico ripreso durante le esercitazioni tecniche. Il costo è di 20 € da pagare il giorno di inizio camp.
SiNo

Scelta del Format del Camp (richiesto)

Full Camp dal 28 Giugno al 04 Luglio 2026 (con pernottamento) : 720 €Day Camp dal 28 Giugno al 04 Luglio 2026 (senza pernottamento doppio allenamento giornaliero – pranzo incluso) : 490 €

Per effettuare l'Iscrizione on line al Full Camp o al Day Camp è necessario inviare la ricevuta di pagamento della prenotazione (220€)
Carica la ricevuta della prenotazione adesso.

Se hai già il certificato medico caricalo adesso

Nome del Genitore

Cognome del Genitore

Codice fiscale del Genitore.

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Data di nascita del Genitore

Luogo di nascita del Genitore

Indirizzo del Genitore

Il soprascritto o quale esercente la potestà genitoriale sul minore (in caso di Portiere minorenne)

CHIEDE
- di essere ammesso in qualità di Socio o di poter ammettere mio/a figlio/a in qualità di socio all’Associazione “PASSIONE PORTIERE ASD” e di partecipare al “CAMP PASSIONE PORTIERE” che si terrà a Camugnano (BO) dal 28 Giugno al 04 Luglio 2026.

DICHIARA
• di aver preso conoscenza della tipologia di camp, dello Statuto e dei Regolamenti dell'Associazione e di accettarne le condizioni e rispettarli in ogni loro punto;
• d’impegnarsi al pagamento della quota di iscrizione;
• di allegare al presente modulo di iscrizione copia del certificato medico di idoneità alla pratica sportiva, in assenza del quale non sarà possibile partecipare al camp.

AUTORIZZAZIONI
Autorizzo l’associazione organizzatrice ad utilizzare e pubblicare la mia immagine o l'immagine di mio/a figlio/a sia singola che in contesto di gruppo, tratta nel corso e nel contesto dell'iniziativa “CAMP Passione Portiere” limitatamente alle operazioni informative e divulgative, sia a mezzo stampa, sia tramite le diverse piattaforme web (website, social network, newsletter). E dichiaro di aver ricevuto le informazioni riguardo ai diritti da me riconosciuti dal d.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101.
Le suddette autorizzazioni hanno effetto liberatorio, senza corresponsione di corrispettivo di sorta, indennità o risarcimento. Manlevo l’associazione organizzatrice da qualsivoglia pretesa di terzi nel caso di indebito utilizzo di suddetta immagine qualsivoglia strumento di visione e riproduzione dell'immagine stessa. Manlevo inoltre l’associazione organizzatrice da qualsivoglia pretesa o responsabilità relativamente all'utilizzo non autorizzato di suddetta immagine da parte di terzi, nonché all'utilizzo di immagini mie o del minore tratte nel corso e nel contesto dell'iniziativa “CAMP Passione Portiere “ da terzi estranei all’associazione organizzatrice e non autorizzate da quest'ultima. Preso atto del programma, del regolamento, delle condizioni, dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali e del relativo consenso prestato, dichiaro che i dati sono stati forniti spontaneamente e chiedo che io o mio/a figlio/a sia iscritto/a a Passione Portiere CAMP

ESONERO RESPONSABILITA'
Con la sottoscrizione del modulo di adesione, il partecipante solleva PASSIONE PORTIERE ASD da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non materiali che dovessero derivargli a seguito della partecipazione al Camp PASSIONE PORTIERE. Il partecipante o chi per esso, si assume ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazione e/o svolgimento del Camp PASSIONE PORTIERE e solleva gli organizzatori da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di eventuali infortuni cagionati a sé o a terzi per loro o per altrui negligenza, verificatisi durante l’intero svolgimento del CAMP o conseguenti all’utilizzo delle infrastrutture o del campo di gioco, nonché solleva gli organizzatori da ogni responsabilità legata a furti e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale.

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c. il Partecipante o chi per esso, dichiara di aver attentamente esaminato e approvato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero di responsabilità degli organizzatori.

INFORMATIVA
Gentile Signore/ Signora, ai sensi dell'articolo del R.E 2016/679, Codice in materia di protezione dei dati personali e sue successive modifiche ed integrazioni (di seguito il "Codice"), Le forniamo l'informativa riguardante il trattamento, effettuato da PASSIONE PORTIERE ASD in qualità di titolari autonomi, dei Suoi dati personali che saranno da Lei conferiti al momento dell'iscrizione all'iniziativa "CAMP PASSIONE PORTIERE". I Dati Personali saranno trattati in forma prevalentemente non automatizzata da PASSIONE PORTIERE ASD per consentirle di partecipare al “CAMP PASSIONE PORTIERE” e quindi di accedere alle attività e ai servizi inerenti alla suddetta iniziativa, per consentire all’associazione PASSIONE PORTIERE ASD di svolgere attività di segreteria e amministrazione in relazione all'iniziativa stessa. Il conferimento dei Dati Personali è facoltativo; tuttavia, il mancato, inesatto o parziale conferimento dei dati personali impedirà la sua partecipazione al “CAMP PASSIONE PORTIERE”. Al fine di consentire la sua partecipazione al “CAMP PASSIONE PORTIERE”, Passione Portiere ASD, potrà richiederLe dati personali relativi alla sua salute e potrà acquisire, nel corso delle attività, ulteriori dati personali sensibili in occasione di eventuali operazioni di assistenza. Tali dati sensibili saranno conservati per il tempo strettamente necessario a consentire la Sua partecipazione al "CAMP PASSIONE PORTIERE” e potranno essere comunicati esclusivamente al medico designato dal Titolare in relazione all'iniziativa stessa nonché, qualora fosse necessario perché imposto dalla legge o da un regolamento, agli organismi sanitari competenti.
Il conferimento dei dati sensibili di natura medica è obbligatorio; pertanto, il mancato, parziale o inesatto conferimento impedisce la Sua partecipazione al “CAMP PASSIONE PORTIERE”. La preghiamo di apporre la Sua firma per presa visione della presente informativa e per esprimere il Suo consenso al trattamento dei Dati Personali per le finalità sopra specificate dell'informativa stessa.

Dichiaro di accettare il Regolamento e le Informative

Permetto all'Associazione "Passione Portiere" l'uso dei dati inseriti da me in questo form.